แบบสอบถามก่อนการทำประกันภัย
ระบุ วัน/เดือน/ปีเกิด (พ.ศ.)
*
วว/
ดด/
ปปปป
สะดวกชำระเงินด้วยบัตรเครดิต/เดบิตหรือไม่?
*
สะดวก
ไม่สะดวก
คำเตือนของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัยให้ตอบคำถามข้างต้นตามความจริงทุกข้อ หากผู้เอาประกันภัยปกปิดข้อความจริง หรือแถลงข้อความอันเป็นเท็จจะมีผลให้สัญญาประกันภัยนี้ตกเป็นโมฆียะ ซึ่งบริษัทมีสิทธิบอกล้างสัญญาประกันภัยตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 865
ต่อไป